Allianz BU zahlt nicht? Das sind die nächsten Schritte

Wer eine Berufsunfähigkeitsversicherung abgeschlossen hat, erwartet finanzielle Sicherheit, wenn der eigene Beruf aus gesundheitlichen Gründen nicht mehr ausgeübt werden kann. Umso belastender ist es, wenn die Allianz BU nicht zahlt, obwohl Ärzte erhebliche gesundheitliche Einschränkungen festgestellt haben und Sie Ihren bisherigen Beruf kaum oder gar nicht mehr ausüben können.

Eine Ablehnung der Berufsunfähigkeitsrente bedeutet jedoch nicht automatisch, dass Sie keinen Anspruch auf Leistungen haben. Bei der Prüfung einer Berufsunfähigkeit spielen medizinische, berufliche und versicherungsrechtliche Fragen zusammen. Bereits die genaue Beschreibung Ihrer zuletzt ausgeübten Tätigkeit kann entscheidend dafür sein, ob die Allianz einen Berufsunfähigkeitsgrad von mindestens 50 Prozent anerkennt oder Ihren Leistungsantrag ablehnt.

Die Allianz beschreibt für ihre aktuelle Berufsunfähigkeitsversicherung grundsätzlich als Leistungskriterium, dass die versicherte Person aufgrund einer Krankheit oder eines Unfalls voraussichtlich mindestens sechs Monate zu mindestens 50 Prozent berufsunfähig sein muss. Entscheidend sind jedoch immer Ihr konkreter Versicherungsvertrag und die dazugehörigen Versicherungsbedingungen. Insbesondere bei älteren Verträgen können andere Regelungen gelten als bei aktuellen Tarifen.

Wenn die Allianz die Berufsunfähigkeitsrente ablehnt, sollten Sie daher nicht vorschnell aufgeben. Gleichzeitig ist es sinnvoll, nicht ungeprüft ausführliche Stellungnahmen abzugeben oder telefonisch medizinische und berufliche Einzelheiten zu erläutern. Zunächst sollte geklärt werden, aus welchen Gründen die Allianz BU nicht zahlen will, auf welche Unterlagen sie ihre Entscheidung stützt und ob die Ablehnung medizinisch und rechtlich nachvollziehbar ist.

Wenn die Allianz BU nicht zahlt, kann das unterschiedliche Gründe haben. Eine Ablehnung bedeutet dabei nicht automatisch, dass die Entscheidung des Versicherers berechtigt ist. Umgekehrt reicht auch die Diagnose einer schweren Erkrankung allein nicht aus, um einen Anspruch auf eine Berufsunfähigkeitsrente zu begründen.

Entscheidend ist vielmehr, den konkreten Einzelfall systematisch zu prüfen. Dabei spielen insbesondere Ihre gesundheitlichen Einschränkungen, Ihre zuletzt ausgeübte berufliche Tätigkeit und die Bedingungen Ihres Versicherungsvertrags eine Rolle.

Ein häufiger Streitpunkt ist die Frage, ob der erforderliche Grad der Berufsunfähigkeit erreicht wird.

Es genügt grundsätzlich nicht, lediglich eine gesundheitliche Einschränkung nachzuweisen. Entscheidend ist, wie sich diese Einschränkung konkret auf Ihren zuletzt ausgeübten Beruf auswirkt.

Ein Beispiel:

Eine selbstständige Zahnärztin leidet an einer Erkrankung der Hand. Sie kann weiterhin Patientengespräche führen, Mitarbeiter organisieren und Verwaltungsaufgaben übernehmen. Die für ihren Beruf wesentlichen zahnärztlichen Behandlungen kann sie jedoch nicht mehr oder nur noch stark eingeschränkt durchführen.

In einem solchen Fall wäre es zu einfach, lediglich die einzelnen Arbeitsstunden zusammenzurechnen und daraus einen Prozentsatz zu berechnen. Es muss vielmehr betrachtet werden, welche Tätigkeiten den konkreten Beruf prägen und welche Bedeutung die Tätigkeiten haben, die aufgrund der Erkrankung nicht mehr ausgeübt werden können.

Wenn die Allianz die BU ablehnt, liegt das Problem nicht zwangsläufig bei den medizinischen Unterlagen. Eine wesentliche Schwachstelle kann auch die Beschreibung der beruflichen Tätigkeit sein. Pauschale Angaben wie „Büroarbeit“, „Projektmanagement“, „Arbeit als Arzt“, „Geschäftsführer“ oder „Handwerker“ reichen kaum aus, um den tatsächlichen Berufsalltag abzubilden.

Der Versicherer muss nachvollziehen können, wie Ihr typischer Arbeitstag beziehungsweise Ihre typische Arbeitswoche vor Eintritt der gesundheitlichen Einschränkungen konkret aussah.

Bei einem Geschäftsführer können beispielsweise Mitarbeitergespräche, Kundenbesuche, mehrstündige Verhandlungen, Bildschirmarbeit, Kalkulationen, Personalverantwortung, Geschäftsreisen, Präsentationen, Krisengespräche und strategische Entscheidungen zum Tätigkeitsbild gehören.

Bei einem Handwerker können dagegen körperliche Zwangshaltungen, Heben und Tragen, Arbeiten über Kopf, Fahrten, Arbeiten auf Leitern, Maschinenbedienung und organisatorische Aufgaben relevant sein.

Erst wenn die einzelnen Tätigkeiten konkret beschrieben und zeitlich eingeordnet werden, lässt sich beurteilen, welche davon krankheitsbedingt nicht mehr möglich sind und welche Auswirkungen dies auf den Grad der Berufsunfähigkeit hat. Eine unvollständige Tätigkeitsbeschreibung kann dazu führen, dass die tatsächlichen Folgen Ihrer Erkrankung unterschätzt werden.

Auch die Allianz weist im Zusammenhang mit dem Leistungsantrag darauf hin, dass unter anderem Angaben zur zuletzt ausgeübten Tätigkeit, zum beruflichen Alltag und zu den Tätigkeiten verlangt werden können, die künftig nur noch eingeschränkt oder gar nicht mehr möglich sind.

Ein weiterer häufiger Grund, warum die Allianz BU nicht zahlen will, sind aus Sicht des Versicherers nicht ausreichende medizinische Nachweise.

Wichtig ist dabei die Unterscheidung zwischen Arbeitsunfähigkeit und Berufsunfähigkeit. Eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung bedeutet nicht automatisch, dass auch eine Berufsunfähigkeit im Sinne des Versicherungsvertrags vorliegt.

Für die Prüfung des BU-Anspruchs können insbesondere folgende Fragen entscheidend sein:

Die Allianz erläutert selbst, dass im Rahmen der Leistungsprüfung unter anderem ärztliche Befunde und Prognosen eingeholt sowie Angaben zu Grad, Dauer und Art der Berufsunfähigkeit geprüft werden.

Probleme können entstehen, wenn ärztliche Unterlagen zwar Diagnosen enthalten, aber kaum erklären, welche konkreten Einschränkungen daraus resultieren. Das kann insbesondere bei psychischen Erkrankungen, chronischen Schmerzen, Erschöpfungssyndromen oder Erkrankungen mit wechselndem Verlauf eine Rolle spielen.

Die Diagnose allein beantwortet schließlich noch nicht die entscheidende Frage: Welche konkreten Tätigkeiten Ihres bisherigen Berufs können Sie aufgrund Ihrer Erkrankung nicht mehr ausüben?

Nach vielen Versicherungsbedingungen muss der für die Berufsunfähigkeit relevante Gesundheitszustand über einen bestimmten Zeitraum bestehen oder voraussichtlich bestehen bleiben.

Für die aktuell von der Allianz dargestellte Berufsunfähigkeitsversicherung wird eine voraussichtliche Dauer von mindestens sechs Monaten genannt.

Die Allianz kann eine BU-Leistung deshalb beispielsweise mit der Begründung ablehnen, dass die gesundheitlichen Einschränkungen lediglich vorübergehend seien. Gerade in einer frühen Krankheitsphase kann die medizinische Prognose daher eine wichtige Rolle spielen.

Die eigene Einschätzung, den bisherigen Beruf dauerhaft nicht mehr ausüben zu können, reicht regelmäßig nicht aus. Gleichzeitig sollte eine lediglich theoretisch mögliche gesundheitliche Verbesserung nicht mit einer belastbaren medizinischen Prognose gleichgesetzt werden.

Besondere Vorsicht ist geboten, wenn die Allianz BU nicht zahlt, weil sie Ihnen falsche oder unvollständige Gesundheitsangaben beim Abschluss der Versicherung vorwirft.

Nach § 19 Abs. 1 VVG muss ein Versicherungsnehmer die ihm bekannten gefahrerheblichen Umstände angeben, nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat. Welche Konsequenzen eine falsche oder unvollständige Antwort tatsächlich hat, hängt jedoch von mehreren Faktoren ab.

Dazu gehören unter anderem das Verschulden, die konkrete Fragestellung, die Bedeutung des nicht angegebenen Umstands und die Frage, ob beziehungsweise zu welchen Bedingungen der Versicherer den Vertrag bei vollständiger Kenntnis abgeschlossen hätte.

Deshalb führt nicht jede vergessene Arztbehandlung automatisch zum Verlust des Versicherungsschutzes.

Je nach Sachverhalt können unterschiedliche Rechtsfolgen wie Rücktritt, Kündigung oder eine rückwirkende beziehungsweise zukünftige Vertragsanpassung in Betracht kommen. § 19 Abs. 3 VVG schließt beispielsweise ein Rücktrittsrecht aus, wenn die Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt wurde. § 19 Abs. 4 VVG enthält weitere Einschränkungen für Fälle, in denen der Versicherer den Vertrag bei Kenntnis des betreffenden Umstands zu anderen Bedingungen abgeschlossen hätte.

Hinzu kommen zeitliche Grenzen. Nach § 21 VVG müssen bestimmte Rechte wegen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung grundsätzlich innerhalb eines Monats nach Kenntnis des maßgeblichen Sachverhalts geltend gemacht werden. Die gesetzlichen Rechte erlöschen grundsätzlich fünf Jahre nach Vertragsschluss. Bei vorsätzlichen oder arglistigen Verletzungen sieht das Gesetz eine Frist von zehn Jahren vor. Für Versicherungsfälle, die bereits innerhalb dieser Fristen eingetreten sind, bestehen Besonderheiten.

Davon zu unterscheiden ist die Anfechtung wegen arglistiger Täuschung. Das entsprechende Anfechtungsrecht bleibt nach § 22 VVG unberührt.

Enthält ein Schreiben der Allianz Begriffe wie „vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung“, „Rücktritt“, „Vertragsanpassung“, „Kündigung“ oder „Anfechtung wegen arglistiger Täuschung“, sollten Sie daher besonders vorsichtig reagieren. Eine vorschnelle Stellungnahme gegenüber dem Versicherer kann die spätere rechtliche Auseinandersetzung erschweren.

Ein weiterer Grund für eine Ablehnung können individuell vereinbarte Leistungsausschlüsse sein. Wurde beispielsweise aufgrund einer Vorerkrankung ein bestimmtes Leiden vom Versicherungsschutz ausgeschlossen, muss geprüft werden, ob die aktuelle Berufsunfähigkeit tatsächlich von diesem Ausschluss erfasst wird.

Dabei kommt es auf den genauen Wortlaut der Ausschlussklausel an. Nicht jede Erkrankung, die medizinisch mit einer ausgeschlossenen Diagnose zusammenhängt, muss zwangsläufig vollständig vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sein.

Auch eine andere berufliche Tätigkeit kann bei der Prüfung des BU-Anspruchs eine Rolle spielen. Entscheidend ist zunächst, welche Versicherungsbedingungen für Ihren konkreten Allianz-Vertrag gelten. Versicherungsbedingungen verändern sich im Laufe der Jahre. Die Regelungen eines aktuellen Tarifs können deshalb nicht ohne Weiteres auf einen älteren Vertrag übertragen werden.

Bei einer sogenannten konkreten Verweisung kann beispielsweise geprüft werden, ob Sie tatsächlich eine andere Tätigkeit ausüben und ob diese Ihrer bisherigen Lebensstellung im Sinne der Versicherungsbedingungen entspricht.

Für die Beurteilung können unter anderem Ihre berufliche Qualifikation, die soziale Wertschätzung der neuen Tätigkeit und die wirtschaftlichen Verhältnisse von Bedeutung sein. Eine pauschale Bewertung ist daher nicht ausreichend.

Wenn Sie nach Eintritt Ihrer gesundheitlichen Einschränkungen einen anderen Beruf oder eine andere Tätigkeit aufnehmen, bedeutet das somit nicht automatisch, dass Ihr Anspruch auf eine Berufsunfähigkeitsrente entfällt. Die neue Tätigkeit kann für die Leistungsprüfung jedoch relevant sein.

Wenn die Allianz über Ihren BU-Leistungsantrag noch nicht entschieden hat, bedeutet das zunächst nicht automatisch, dass sie die Berufsunfähigkeitsrente ablehnen wird. Die Prüfung eines Leistungsfalls kann umfangreich sein, da häufig zahlreiche medizinische und weitere Unterlagen ausgewertet werden müssen. Dazu können beispielsweise Arztberichte, Krankenakten, Informationen von Krankenkassen, Reha-Berichte oder zusätzliche Gutachten gehören.

Eine feste gesetzliche Frist nach dem Muster „Die Allianz muss innerhalb von sechs oder acht Wochen über den BU-Antrag entscheiden“ gibt es nicht.

Maßgeblich ist vielmehr § 14 Abs. 1 VVG. Danach werden Geldleistungen des Versicherers fällig, wenn die notwendigen Erhebungen zur Feststellung des Versicherungsfalls und des Leistungsumfangs beendet sind. Wie lange diese Prüfung dauern darf, hängt daher auch davon ab, welche Informationen im konkreten Fall noch benötigt werden.

Das bedeutet allerdings nicht, dass die Allianz die BU-Leistungsprüfung unbegrenzt hinauszögern darf.

Besonders relevant kann § 14 Abs. 2 VVG sein. Sind die notwendigen Erhebungen ein Monat nach Anzeige des Versicherungsfalls noch nicht abgeschlossen, kann der Versicherungsnehmer grundsätzlich Abschlagszahlungen in Höhe des Betrags verlangen, den der Versicherer voraussichtlich mindestens zu zahlen hat. Das gilt allerdings nicht, wenn der Versicherungsnehmer die Verzögerung selbst zu vertreten hat.

Ob Sie in Ihrem konkreten BU-Fall einen solchen Anspruch haben und in welcher Höhe eine Abschlagszahlung verlangt werden kann, sollte individuell geprüft werden.

Problematisch kann es insbesondere werden, wenn die Leistungsprüfung bereits seit Monaten läuft und immer neue Rückfragen gestellt werden, obwohl Sie die angeforderten Unterlagen längst eingereicht haben. In diesem Fall empfiehlt es sich, den gesamten Ablauf möglichst genau zu dokumentieren:

Eine solche Chronologie kann bei einer späteren Auseinandersetzung mit dem Versicherer wichtig werden. Sie hilft dabei nachzuvollziehen, an welcher Stelle sich die Leistungsprüfung verzögert und ob noch berechtigte Rückfragen bestehen.

Wenn die Allianz BU nicht zahlt und stattdessen die Leistungsprüfung über einen längeren Zeitraum offenhält, kann daher eine rechtliche Prüfung sinnvoll sein. Die Berufsunfähigkeitshilfe kann dabei insbesondere prüfen, welche Unterlagen noch fehlen, wie der bisherige Ablauf der Leistungsprüfung einzuordnen ist und welche weiteren Schritte gegenüber der Allianz in Betracht kommen.

Wenn die Allianz BU nicht zahlen will oder es bereits zu einer längeren Auseinandersetzung über die Berufsunfähigkeitsrente gekommen ist, kann ein Vergleich eine Möglichkeit sein, das Verfahren durch eine Vereinbarung zu beenden. Ob ein solches Vergleichsangebot sinnvoll ist, lässt sich jedoch nicht pauschal beantworten.

Entscheidend ist immer der konkrete Einzelfall. Dabei spielen unter anderem die Höhe der monatlichen BU-Rente, die verbleibende Vertragslaufzeit, die Erfolgsaussichten einer gerichtlichen Durchsetzung und die vorhandene Beweislage eine wichtige Rolle. Ebenso sollten die gesundheitliche Prognose, mögliche Risiken einer späteren Nachprüfung sowie die Höhe und die konkreten Bedingungen eines angebotenen Abfindungsbetrags berücksichtigt werden. Besonders wichtig ist zudem die Frage, welche zukünftigen Ansprüche mit dem Vergleich möglicherweise aufgegeben werden.

Besondere Vorsicht ist geboten, wenn die Allianz eine einmalige Abfindung anbietet und Sie dafür dauerhaft auf eine möglicherweise noch viele Jahre zu zahlende monatliche Berufsunfähigkeitsrente verzichten sollen. Ein auf den ersten Blick hoher Abfindungsbetrag kann deutlich anders zu bewerten sein, wenn ihm langfristige Ansprüche auf eine monatliche BU-Rente gegenüberstehen.

Vor einer Unterschrift sollte deshalb zunächst berechnet werden, welcher wirtschaftliche Anspruch bei fortbestehender Berufsunfähigkeit überhaupt im Raum steht. Erst auf dieser Grundlage lässt sich beurteilen, welche finanziellen Auswirkungen der Vergleich langfristig haben kann.

Wenn die Allianz BU nicht zahlt, sollte die Ablehnung nicht isoliert betrachtet werden. Für eine belastbare Einschätzung müssen der Versicherungsvertrag, die konkrete berufliche Tätigkeit und die medizinischen Unterlagen zusammen betrachtet werden.

Zunächst wird der Versicherungsvertrag geprüft. Dabei geht es unter anderem darum, welche Definition von Berufsunfähigkeit vereinbart wurde, welche Prognosezeiträume gelten und welche Verweisungsregelungen der Vertrag enthält. Ebenso ist zu klären, ob Leistungsausschlüsse oder andere besondere Klauseln vereinbart wurden, die für den konkreten Fall relevant sein können.

Im nächsten Schritt wird das berufliche Tätigkeitsbild untersucht. Entscheidend ist, welche Tätigkeiten Sie vor Eintritt der gesundheitlichen Einschränkungen tatsächlich ausgeübt haben. Anschließend werden die medizinischen Unterlagen ausgewertet und mit diesem Tätigkeitsbild abgeglichen. Dabei ist insbesondere zu prüfen, ob die dokumentierten gesundheitlichen Einschränkungen nachvollziehbar erklären, warum und in welchem Umfang bestimmte berufliche Tätigkeiten nicht mehr ausgeübt werden können.

Besonders umfangreich kann die Prüfung werden, wenn die Allianz eine Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht behauptet. In diesem Fall muss zusätzlich der ursprüngliche Versicherungsantrag genau untersucht werden. Dabei kommt es beispielsweise darauf an, welche Gesundheitsfragen konkret gestellt wurden, ob diese verständlich waren und auf welchen Zeitraum sie sich bezogen. Ebenso muss geklärt werden, was der Versicherungsnehmer zum Zeitpunkt des Antrags tatsächlich wusste und welche Angabe nach Auffassung der Allianz falsch oder unvollständig gewesen sein soll.

Darüber hinaus ist zu prüfen, welche Rechtsfolge die Allianz daraus ableitet und ob diese fristgerecht erklärt wurde. Relevant kann außerdem sein, ob der Versicherer den Vertrag bei Kenntnis des betreffenden Umstands tatsächlich abgelehnt oder lediglich zu anderen Konditionen abgeschlossen hätte.

Erst die Betrachtung aller dieser Punkte ermöglicht eine belastbare Einschätzung des BU-Falls. Bei der Berufsunfähigkeitshilfe prüfen wir deshalb nicht nur das Ablehnungsschreiben der Allianz, sondern betrachten die vertraglichen, beruflichen und medizinischen Aspekte im Zusammenhang. So lässt sich beurteilen, an welchen Punkten die Entscheidung des Versicherers überprüft werden sollte und welche Möglichkeiten zur weiteren Durchsetzung des Anspruchs bestehen.

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