Berufsunfähigkeit bei ME/CFS: Anwaltliche Unterstützung

ME/CFS steht für Myalgische Enzephalomyelitis beziehungsweise Chronic Fatigue Syndrome. Dabei handelt es sich um eine chronische Erkrankung, die mit verschiedenen körperlichen und kognitiven Beschwerden einhergehen kann. Typisch sind unter anderem starke Erschöpfung, Konzentrations- und Gedächtnisprobleme, Schlafstörungen, Schmerzen, Kreislaufbeschwerden und eine erhöhte Reizempfindlichkeit.

Ein besonders charakteristisches Merkmal von ME/CFS ist die sogenannte Post-Exertional Malaise (PEM). Darunter versteht man eine deutliche Verschlechterung des Gesundheitszustands nach körperlicher, geistiger oder teilweise auch emotionaler Belastung. Bereits geringe Aktivitäten können Beschwerden verstärken. Diese Verschlechterung kann zeitlich verzögert auftreten und Stunden, Tage oder Wochen, in schweren Fällen sogar noch länger anhalten.

Gerade diese ausgeprägte Belastungsintoleranz unterscheidet ME/CFS von gewöhnlicher Müdigkeit. Für die Beurteilung einer Berufsunfähigkeit kann das entscheidend sein: Dass ein Betroffener eine bestimmte berufliche Aufgabe grundsätzlich noch ausführen kann, bedeutet nicht automatisch, dass er dazu über einen ganzen Arbeitstag und mehrere Tage hintereinander zuverlässig in der Lage ist. Entscheidend sind die tatsächlichen Anforderungen des Berufs und die konkreten gesundheitlichen Einschränkungen.

Diese Besonderheiten können im Verfahren mit einer Berufsunfähigkeitsversicherung zu Konflikten führen. Versicherer können beispielsweise darauf verweisen, dass Laborwerte oder bildgebende Untersuchungen keine ausreichend schweren Auffälligkeiten zeigen.

Bei ME/CFS und Berufsunfähigkeit kann eine solche Betrachtung jedoch zu kurz greifen, wenn die tatsächlich vorhandenen funktionellen Einschränkungen und die Belastbarkeit im beruflichen Alltag nicht angemessen berücksichtigt werden.

Ja. ME/CFS kann grundsätzlich zu einer Berufsunfähigkeit führen. Entscheidend ist dabei allerdings nicht allein die Diagnose, sondern wie stark die Erkrankung die konkrete berufliche Leistungsfähigkeit einschränkt.

Nach § 172 Abs. 2 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) liegt Berufsunfähigkeit grundsätzlich vor, wenn die versicherte Person ihren zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er ohne die gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, infolge von Krankheit, Körperverletzung oder eines mehr als altersentsprechenden Kräfteverfalls ganz oder teilweise voraussichtlich auf Dauer nicht mehr ausüben kann.

Viele Versicherungsbedingungen konkretisieren diese Voraussetzungen. Häufig wird beispielsweise ein Grad der Berufsunfähigkeit von mindestens 50 Prozent verlangt. Zudem kann vorgesehen sein, dass dieser Zustand voraussichtlich für einen bestimmten Zeitraum, häufig mindestens sechs Monate, bestehen wird oder bereits entsprechend lange bestanden hat. Maßgeblich sind jedoch immer der konkrete Versicherungsvertrag und die dazugehörigen Versicherungsbedingungen.

Die Diagnose ME/CFS allein führt daher nicht automatisch zu einer Berufsunfähigkeitsrente. Gleichzeitig kann ein Anspruch nicht allein deshalb ausgeschlossen sein, weil bildgebende Untersuchungen keine typischen strukturellen Veränderungen zeigen oder kein einzelner Laborwert die Erkrankung eindeutig nachweist.

Für die Leistungsprüfung kommt es vielmehr auf einen konkreten Vergleich an: Welche Tätigkeiten und Anforderungen gehörten vor der Erkrankung zum zuletzt ausgeübten Beruf, und welche davon können aufgrund der gesundheitlichen Einschränkungen nicht mehr im erforderlichen Umfang bewältigt werden?

Ein häufiges Missverständnis besteht darin, Berufsunfähigkeit mit allgemeiner Arbeitsunfähigkeit gleichzusetzen. Bei einer privaten Berufsunfähigkeitsversicherung geht es grundsätzlich nicht darum, ob Sie überhaupt noch irgendeiner Arbeit nachgehen könnten. Entscheidend ist vielmehr Ihr zuletzt konkret ausgeübter Beruf, und zwar so, wie Sie ihn vor Eintritt der gesundheitlichen Einschränkungen tatsächlich ausgeübt haben.

Auch der Bundesgerichtshof hat wiederholt hervorgehoben, dass es auf die konkrete Tätigkeit in „gesunden Tagen“ ankommt. Die Berufsunfähigkeitsversicherung soll das Risiko absichern, dass Sie Ihren tatsächlich ausgeübten Beruf aufgrund gesundheitlicher Einschränkungen nicht mehr fortsetzen können.

Gerade bei ME/CFS und Berufsunfähigkeit ist deshalb eine detaillierte Beschreibung der bisherigen beruflichen Tätigkeit besonders wichtig. Die Berufsbezeichnung allein reicht dafür regelmäßig nicht aus.

Ein Beispiel: Zwei Personen können beide als Projektmanager tätig sein und dennoch einen vollkommen unterschiedlichen Arbeitsalltag haben. Während der eine überwiegend am Computer arbeitet, zahlreiche Videokonferenzen führt, Teams koordiniert, zu Kunden reist und unter hohem Zeitdruck Entscheidungen treffen muss, kann der andere erhebliche technische Außendienstanteile haben. Die Anforderungen an die körperliche und geistige Belastbarkeit unterscheiden sich entsprechend deutlich.

Das gilt ebenso für Ärzte, Rechtsanwälte, Lehrer, Pflegekräfte, Handwerker, Führungskräfte oder Selbstständige. Entscheidend ist nicht, was Menschen mit einer bestimmten Berufsbezeichnung üblicherweise tun, sondern wie Ihr persönlicher Berufsalltag vor Eintritt der Erkrankung tatsächlich aussah.

Für die Leistungsprüfung sollte daher möglichst konkret dargestellt werden, welche Aufgaben Sie an einem typischen Arbeitstag beziehungsweise innerhalb einer typischen Arbeitswoche erledigt haben. Dazu gehören auch zeitlicher Umfang, Belastungsspitzen und die tatsächlichen Anforderungen der einzelnen Tätigkeiten. Erst auf dieser Grundlage lässt sich nachvollziehbar beurteilen, welche Aufgaben aufgrund von ME/CFS nicht mehr oder nur noch eingeschränkt ausgeübt werden können.

Eine aussagekräftige medizinische Dokumentation ist für einen Antrag auf Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung regelmäßig von großer Bedeutung. Bei ME/CFS sollte die Krankengeschichte möglichst nachvollziehbar dokumentiert sein. Wichtig sind insbesondere:

Gerade bei ME/CFS und Berufsunfähigkeit ist es wichtig, die medizinischen Befunde mit den tatsächlichen Anforderungen des Berufs in Verbindung zu bringen.

Im Rahmen der Leistungsprüfung kann der BU-Versicherer medizinische Unterlagen anfordern und, abhängig von der Vertragslage, auch eine ärztliche Begutachtung veranlassen. Eine solche Untersuchung sollten Sie ernst nehmen, da das daraus entstehende Gutachten für die Entscheidung über die Berufsunfähigkeit von Bedeutung sein kann.

Gerade bei ME/CFS besteht eine besondere Schwierigkeit: Die Untersuchung bildet häufig nur eine Momentaufnahme ab. Dass Sie während eines einstündigen Gesprächs konzentriert wirken, bedeutet beispielsweise nicht automatisch, dass Sie mehrere Stunden täglich zuverlässig konzentriert arbeiten können. Ebenso können einzelne körperliche Untersuchungsbefunde unauffällig sein, obwohl Belastungen anschließend eine erhebliche Post-Exertional Malaise (PEM) auslösen.

Ein Gutachten sollte deshalb nicht allein danach beurteilen, wie Sie während des Untersuchungstermins auftreten. Entscheidend ist vielmehr, welche gesundheitliche Leistungsfähigkeit unter den tatsächlichen Anforderungen Ihres versicherten Berufs besteht. Auch gesundheitliche Verschlechterungen, die erst nach einer Belastung beziehungsweise nach dem Untersuchungstag auftreten, können dabei medizinisch relevant sein.

Bei ME/CFS und Berufsunfähigkeit können Versicherer im Rahmen der Leistungsprüfung unterschiedliche Einwände vorbringen. Typische Argumente sind beispielsweise:

Keiner dieser Punkte entscheidet für sich allein zwingend darüber, ob ein Anspruch auf Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung besteht. Maßgeblich ist vielmehr, ob nach den konkreten Versicherungsbedingungen eine Berufsunfähigkeit vorliegt.

Dafür müssen die medizinischen Einschränkungen und die tatsächlichen beruflichen Anforderungen sorgfältig zusammengeführt werden. Gerade bei ME/CFS kann es entscheidend sein, nicht nur einzelne Aktivitäten zu betrachten, sondern die tatsächliche und dauerhafte Belastbarkeit im Berufsalltag.

Wenn Sie aufgrund von ME/CFS Ihren bisherigen Beruf nicht mehr oder nur noch eingeschränkt ausüben können und Leistungen aus Ihrer Berufsunfähigkeitsversicherung beantragen möchten, kann eine frühzeitige anwaltliche Prüfung sinnvoll sein.

Gerade bei ME/CFS und Berufsunfähigkeit kommt es darauf an, den Versicherungsfall von Anfang an nachvollziehbar aufzubereiten. Die medizinisch dokumentierten Einschränkungen müssen dabei mit den konkreten Anforderungen Ihres bisherigen Berufs in Verbindung gebracht werden. Unvollständige oder missverständliche Angaben können die spätere Leistungsprüfung erschweren.

Auch wenn Ihre Berufsunfähigkeitsversicherung die Zahlung bereits abgelehnt hat, ist damit nicht zwangsläufig alles entschieden. Es sollte geprüft werden, auf welche medizinischen und versicherungsrechtlichen Argumente der Versicherer seine Entscheidung stützt und ob diese im konkreten Fall überzeugen.

Wir von der Berufsunfähigkeitshilfe unterstützen Sie dabei. Als auf Berufsunfähigkeit spezialisierte Anwälte verfügen wir über jahrelange Erfahrung und haben bereits über 3.000 Fälle gewonnen. Wir prüfen Ihren BU-Vertrag, die vorhandenen medizinischen Unterlagen und, sofern bereits vorhanden, die Leistungsentscheidung Ihrer Versicherung. Anschließend besprechen wir mit Ihnen, welche Möglichkeiten für das weitere Vorgehen bestehen.

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